KARTU LUKA AKPERLA PRAJA I

KARTU LUKA AKPERLA PRAJA I Data Korban 1. Nama : ………………………………………………………. 2. Umur : ………………………………………………………. 3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………. 4. Alamat : ………………………………………………………. Tindakan Pertolongan Pertama 1. Tempat Kejadian : ………………………………………………………. 2. Keadaan Korban : a. Penilaian Dini • Respon : sadar/tidak sadar • Napas : adequat/tidak adequat • Sirkulasi : teraba/lemah/tidak teraba b. Pemeriksaan Fisik • PLNB • Tanda Vital - Frekuensi Napas : ………………….. - Frekuensi D.Nadi : ………………….. - Suhu Tubuh : ………………….. - Tekanan Darah : ………………….. - Kulit : ………………….. 3. Tindakan Pertolongan : a. ………………………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………………………………….. d. ……………………………………………………………………………………………….. e. ……………………………………………………………………………………………….. f. ………………………………………………………………………………………………… 4. Riwayat Penderita : a. Keluhan Utama :……………………………………………………………………. b. Obat-obatan : ……………………………………………………………………. c. Makanan/minuman : ……………………………………………………………………. d. Penyakit yg diderita : ……………………………………………………………………. e. Alergi yg dialami : ……………………………………………………………………. f. Kejadian sebelum : ……………………………………………………………………. 5. Pemeriksaan Berkala : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Waktu : Waktu : Waktu : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Napas D. Nadi Suhu T. Kulit Pembidaian Pembalutan : : : : : : Waktu : Waktu : Waktu : 6. Dirujuk ke : …………………………………………………….. …………………,…………………………. Petugas PP. (……………………………..)